اگر در پایان درمان رابطه کانین ها به کلاس I رسیده اما اورجت هنوز کم، زیاد یا نزدیک به edge-to-edge است، فقط با نگاه کردن به رابطه کانینی نمیشه علت را پیدا کرد. در فینیشینگ باید حداقل 3 موضوع را کنار هم بررسی کنید: inclination یا Torque اینسایزورها، تناسب اندازه دندان های قدامی یا Bolton discrepancy، و angulation مزیودیستالی یا Tip دندان ها. موقعیت براکت، Rotation، تماس های بین دندانی، فرم قوس و وضعیت ریشه ها هم میتوانند روی نتیجه نهایی اثر بگذارند.
وقتی کانین کلاس I است ولی اورجت درست نیست، از کجا شروع کنیم؟
رابطه کلاس I کانینی یک هدف مهم اکلوژنی است، اما به تنهایی تضمین نمیکند که اینسایزورهای بالا و پایین با اورجت و اوربایت مناسب کنار هم قرار بگیرند. مطالعات مربوط به tooth-size discrepancy و angulation اینسایزورها نشان داده اند که اندازه نسبی دندان ها و شیب اینسایزورها میتوانند رابطه قدامی را تغییر بدهند.[1][2]
| یافته پایان درمان | اول چه چیزی را بررسی کنید؟ | اشتباه رایج |
|---|---|---|
| اورجت کم یا edge-to-edge | Inclination اینسایزور بالا و پایین، Bolton، Tip | ادامه بستن فضا بدون پیدا کردن علت |
| فضای باقیمانده کنار محل کشیدن | Torque قدام، انکوریج، root parallelism و مقدار واقعی فضای مورد نیاز | مزیال کردن خلفی فقط برای حذف فضای باقی مانده |
| لترال بالا کوچک یا peg-shaped | Maxillary anterior deficiency در آنالیز بولتون | IPR پایین بدون در نظر گرفتن بازسازی لترال بالا |
| ریشه ها موازی نیستند یا تماس ها خوب نمی نشینند | Bracket position، Tip و root angulation | جبران با مکانیک اضافه قبل از بررسی جای براکت |
در دوره های ارتودنسی دکتر نبی، تشخیص، طرح درمان، ارتودنسی ثابت، مدیریت فضا، الاینر شفاف و بررسی کیس های درمانی به صورت مرحله به مرحله آموزش داده میشه. در دوره جامع، امکان تشکیل پرونده بیمار و ارسال مدارک برای پشتیبانی درمان هم داخل اپلیکیشن Dentistry Center وجود دارد.
همچنین میتوانید امکانات اپلیکیشن دنتیستری سنتر را ببینید، از واتساپ پیام بدهید یا با 09023486167 و 02188663096 تماس بگیرید.
عامل اول: Torque اینسایزورها و کنترل inclination
Torque در این بحث یعنی کنترل inclination لبیولینگوال یا باکولینگوال تاج و ریشه. اگر تاج اینسایزور بالا بیش از حد لینگوالی شود یا اینسایزور پایین بیش از حد پروکلاین شود، حتی با رابطه کانینی مناسب ممکن است اورجت کم شود. برعکس، افزایش بیش از حد پروکلینیشن بالا یا رتروکلینیشن پایین میتواند اورجت را بیشتر کند.[1]
در بیماران کلاس II جبران دندانی را یک الگوی ثابت فرض نکنید
در ناهنجاری اسکلتی کلاس II ممکن است dentoalveolar compensation دیده شود، اما جهت و شدت آن در همه بیماران یکسان نیست. مثلا در Class II division 1 معمولا اینسایزورهای بالا میتوانند پروکلاین باشند، در حالی که در Class II division 2 الگوی اینسایزورهای بالا متفاوت است. بنابراین از روی برچسب «کلاس II» نمیشه نتیجه گرفت که اینسایزور بالا حتما رتروکلاین و اینسایزور پایین حتما پروکلاین است؛ سفالومتری، وضعیت بالینی و موقعیت واقعی ریشه ها باید بررسی شوند.
چرا در بستن فضای کشیدن ممکن است Torque قدام از دست برود؟
هنگام رترکشن سگمنت قدامی، اگر moment-to-force ratio و انکوریج برای حرکت مورد نظر کافی نباشد، حرکت میتواند سهم بیشتری از tipping داشته باشد و ریشه به اندازه تاج همراه نشود. در نتیجه ممکن است تاج اینسایزور بالا بیش از حد لینگوالی شود و رابطه قدامی در انتهای درمان به سمت کاهش اورجت برود. این موضوع را باید از مرحله بستن فضا در ارتودنسی کنترل کرد، نه اینکه فقط در جلسه آخر دنبال جبران آن باشید.
آیا سیم 0.019×0.025 داخل اسلات 0.022 دقیقا 10 درجه آزادی دارد؟
نه، این عدد را نباید یک مقدار ثابت بالینی در نظر گرفت. مقدار play به ابعاد واقعی اسلات، ابعاد و bevel سیم، برند براکت، نوع لیگیشن و تلرانس ساخت بستگی دارد. مطالعات آزمایشگاهی نشان داده اند حتی براکت ها و سیم هایی که ابعاد اسمی یکسان دارند میتوانند play و torque expression متفاوتی داشته باشند و مقدار واقعی play از مقدار هندسی ایده آل بیشتر باشد.[3][4]
سیم rectangular بزرگتر مثل 0.021×0.025 در اسلات 0.022 معمولا play را کمتر میکند و امکان expression بیشتری از اطلاعات third-order براکت میدهد، اما این به معنی «گرفتن دقیق چند درجه Torque مشخص» نیست. جنس سیم هم روی moment ایجاد شده اثر دارد؛ بنابراین سایز سیم فقط یکی از متغیرهاست.[3]
برای دیدن این تصمیم ها در کنار تشخیص و انتخاب مکانیک، مقاله طرح درمان ارتودنسی ثابت به روش MBT را هم ببینید.
عامل دوم: تناسب اندازه دندان های قدامی و آنالیز بولتون
اگر مجموع عرض مزیودیستالی دندان های قدامی پایین نسبت به بالا زیاد باشد، یا برعکس دندان های قدامی بالا کوچک باشند، رسیدن همزمان به تماس مناسب، رابطه کانینی خوب و اورجت ایده آل سخت تر میشود. این همان جایی است که آنالیز بولتون ارزش تشخیصی پیدا میکند.
Bolton anterior ratio چطور محاسبه میشود؟
Anterior ratio = مجموع عرض مزیودیستالی 6 دندان قدامی پایین ÷ مجموع عرض 6 دندان قدامی بالا × 100
Bolton در نمونه اصلی خود میانگین anterior ratio را 77.2% و overall ratio را 91.3% گزارش کرد. این اعداد هنوز به عنوان reference رایج استفاده میشوند، اما «قانون طبیعی برای همه جمعیت ها» نیستند؛ مطالعات جدیدتر اختلاف بین جمعیت ها را نشان داده اند. به همین دلیل بهتر است علاوه بر نسبت، مقدار discrepancy به میلی متر و اثر واقعی آن روی setup و اکلوژن بیمار را هم ببینید.[5][6]
اگر mandibular anterior excess داریم چه کار کنیم؟
اول باید مشخص کنید excess واقعی از بزرگی دندان های پایین است یا کمبود عرض دندان های بالا، به خصوص لترال های کوچک. بعد بر اساس فرم تاج، مقدار enamel قابل برداشت، وضعیت پریودنتال، نیاز زیبایی و طرح درمان میتوانید بین IPR پایین، بازسازی دندان های بالا یا ترکیبی از این دو تصمیم بگیرید.
یک نکته مهم این است که IPR فقط برای رفع crowding نیست. گاهی قوس پایین crowding قابل توجهی ندارد، اما tooth-size discrepancy باعث میشود برای فینیشینگ مناسب به کاهش محدود و حساب شده عرض دندان های پایین نیاز داشته باشید. در مقابل، اگر مشکل اصلی maxillary anterior deficiency باشد، صرفا استریپ کردن پایین میتواند راه حل ناقصی باشد.
برای هر دندان قدامی پایین 0.5 میلی متر IPR انجام بدهیم؟
نه. «0.5 میلی متر برای هر دندان قدامی پایین» عدد امن و ثابتی برای همه بیماران نیست. ضخامت مینای پروگزیمال بین دندان ها و بین افراد متفاوت است و مقدار IPR باید بر اساس سطح مورد نظر، شکل تاج، ضخامت enamel، سلامت دندان و مقدار واقعی فضای لازم تعیین شود. مرورهای علمی درباره IPR هم تاکید میکنند که توصیه های عددی کلی باید با احتیاط استفاده شوند و قانون معروف «برداشتن 50% مینا» پشتوانه کارآزمایی بالینی قوی ندارد.[7][8]
آیا Bolton discrepancy بالای 4 میلی متر یعنی باید یک انسیزور پایین کشیده شود؟
نه. کشیدن یک mandibular incisor یک گزینه انتخابی برای کیس های مشخص است، نه تصمیمی که فقط با عبور از یک عدد Bolton گرفته شود. رابطه مولری و کانینی، overjet و overbite، crowding دو قوس، فرم و سلامت انسیزورها، midline، وضعیت پریودنتال و نتیجه مورد انتظار بعد از extraction همگی باید بررسی شوند. مطالعات نشان داده اند این روش در کیس های انتخاب شده میتواند نتیجه قابل قبول داشته باشد، اما نباید به عنوان راه حل پیش فرض برای mandibular excess در نظر گرفته شود.[9][10]
در کیس کشیدنی Bolton را فقط قبل از درمان حساب نکنید
کشیدن پرمولرها میتواند overall tooth-size ratio را تغییر بدهد و حتی بیماری را که قبل از extraction داخل محدوده معمول بوده به discrepancy بالینی برساند یا برعکس. اگر طرح درمان کشیدنی است، اثر الگوی extraction روی tooth-size relationship را هم در setup یا محاسبات نهایی در نظر بگیرید.[11]
عامل سوم: Tip یا angulation مزیودیستالی دندان های قدامی
Tip با Torque یکی نیست. در این مقاله منظور از Tip، angulation مزیودیستالی تاج نسبت به محور طولی دندان است. تغییر Tip میتواند محل تماس ها، مقدار فضای اشغال شده در قوس و نحوه قرار گرفتن دندان های قدامی نسبت به هم را تغییر بدهد؛ به همین دلیل در فینیشینگ باید در کنار Torque و tooth size بررسی شود.
Andrews، crown angulation و crown inclination را دو کلید جداگانه برای اکلوژن مناسب معرفی کرد. همین تفکیک در کار بالینی مهم است: ممکن است inclination اینسایزور مناسب باشد اما Tip یا root angulation درست نباشد، یا برعکس.[12]
قبل از اصلاح Tip، جای براکت را بررسی کنید
در سیستم های preadjusted مثل MBT، بخشی از angulation مورد نظر داخل prescription براکت تعریف شده، اما چیزی که واقعا روی دندان express میشود به جای براکت و وضعیت سیم هم وابسته است. اگر Tip یک دندان در پایان درمان اشتباه است، اولین سوال این نیست که چه خم اضافه ای به سیم بدهید؛ اول ببینید براکت نسبت به long axis دندان درست باند شده یا نه و ریشه در چه موقعیتی قرار دارد.
در کیس کلاس II کشیدنی، اورجت را جدا از انکوریج و بستن فضا نبینید
در بعضی بیماران کلاس II، کشیدن 2 پرمولر بالا و حفظ مولرها در رابطه Class II میتواند بخشی از camouflage treatment باشد و در عین حال رابطه کانینی به Class I برسد. این یک طرح درمان انتخابی برای بیمار مناسب است، نه قانون همه بیماران کلاس II. شدت مشکل اسکلتی، پروفایل، موقعیت اولیه اینسایزورها، crowding، growth status و نیاز به انکوریج در انتخاب این روش نقش دارند.[13]
اگر در انتهای بستن فضا به جایی رسیده اید که ادامه رترکشن قدام اورجت را از بین میبرد، این وضعیت را نباید فقط با «بستن هر طور شده فضای باقی مانده» حل کنید. ممکن است مشکل از Torque، مقدار فضای مصرف شده، anchorage loss، tooth-size discrepancy یا root position باشد. علت را جدا کنید و بعد تصمیم بگیرید که فضا از کدام سگمنت بسته شود.
یک پروتکل ساده برای پیدا کردن علت کمبود اورجت در پایان درمان
- اورجت و اوربایت را اندازه بگیرید. فقط به ظاهر لبخند اکتفا نکنید.
- رابطه کانینی و مولری دو طرف را جداگانه بررسی کنید. Midline و asymmetry را هم یادداشت کنید.
- Inclination اینسایزورهای بالا و پایین را بررسی کنید. در کیس های مشکوک، سفالومتری و موقعیت ریشه ها مهم است.
- Bolton anterior را دوباره چک کنید. اگر extraction انجام شده، اثر طرح کشیدن روی tooth-size ratio را هم ببینید.
- Rotation و contactها را کامل کنید. دندان روتیت شده یا contact ناقص میتواند اندازه موثر قوس را تغییر بدهد.
- Bracket position و root parallelism را بررسی کنید. اگر خطای position دارید، قبل از اضافه کردن مکانیک جبرانی آن را اصلاح کنید.
- بعد تصمیم درمانی بگیرید. اصلاح Torque، IPR، بازسازی لترال، reposition براکت یا تغییر مکانیک بستن فضا باید بر اساس علت انجام شود.
| علت محتمل | یافته کمکی | جهت اصلاح |
|---|---|---|
| Upper incisor retroclination | اورجت کم + inclination نامناسب بالا | بررسی و اصلاح کنترل Torque و position براکت |
| Lower incisor proclination | اورجت کم + پروکلینیشن پایین | کنترل inclination پایین و بررسی فضای لازم |
| Mandibular anterior excess | Bolton بالا با اندازه مناسب دندان های بالا | IPR حساب شده در صورت مناسب بودن شرایط |
| Maxillary anterior deficiency | لترال کوچک یا peg-shaped | ایجاد فضای مناسب و بازسازی ترمیمی در صورت اندیکاسیون |
| Tip یا bracket position نامناسب | angulation یا root parallelism نامناسب | Reposition و finishing mechanics هدفمند |
آیا همین اصول در طرح درمان الاینر شفاف هم کاربرد دارند؟
بله. Tooth-size discrepancy، Torque، Tip و موقعیت ریشه مستقل از نوع appliance هستند و در الاینر هم باید دیده شوند. تفاوت در این است که روش انتقال نیرو و میزان expression حرکت با براکت یکسان نیست. در setup دیجیتال ممکن است تاج در موقعیت نهایی خوب دیده شود، اما حرکت ریشه یا Torque به اندازه طراحی شده express نشود؛ بنابراین setup را نباید معادل نتیجه قطعی درمان در نظر گرفت.[14]
برای طراحی staging، IPR، attachment، Torque و کنترل حرکت ریشه در الاینر، مقاله طرح درمان و اجرای الاینر شفاف را بخوانید.
جمع بندی: فینیشینگ اورجت را با یک عدد یا یک حرکت حل نکنید
اگر در پایان درمان کانین ها Class I هستند ولی اورجت مناسب نیست، سه بررسی بیشترین ارزش عملی را دارند: Torque اینسایزورها، anterior Bolton discrepancy و Tip دندان های قدامی. اما هیچ کدام را جدا از bracket position، root position، تماس ها، Rotation، overbite و اهداف کلی طرح درمان تفسیر نکنید.
مهم تر از همه، از قوانین عددی ثابت دوری کنید. 77.2% بولتون یک reference است نه حکم مطلق؛ 0.5 میلی متر IPR برای هر انسیزور یک نسخه عمومی نیست؛ و play سیم داخل slot هم یک عدد ثابت برای همه براکت ها نیست. هر کدام باید در context همان بیمار و همان appliance تصمیم گیری شوند.