درمان کلاس 2 اطفال با دستگاه فانکشنال؛ تشخیص، زمان و انتخاب دستگاه

در درمان کلاس 2 اطفال، قبل از انتخاب مونوبلاک یا تویین بلاک باید مشخص کنید مشکل بیمار واقعا از کجا می آید. رابطه مولری کلاس 2 به تنهایی برای تجویز دستگاه فانکشنال کافی نیست؛ وضعیت فک پایین، رشد باقی مانده، اورجت و اوربایت، روابط عرضی، پروفایل و همکاری کودک باید کنار هم بررسی شوند.

در این راهنمای کلینیکی، مسیر بررسی یک کیس کلاس 2 از تشخیص اولیه تا انتخاب دستگاه و پایان درمان مرور شده است. هدف این است که قبل از ساخت فانکشنال، بدانید چه چیزی را باید چک کنید و در چه بیمارانی بهتر است برای طرح درمان عجله نکنید.

درمان فانکشنال کلاس 2 اطفال چه زمانی مطرح است؟

درمان فانکشنال بیشتر در کودک یا نوجوان در حال رشد مطرح می شود که در الگوی کلاس 2، عقب بودن نسبی مندیبل سهم مهمی از ناهنجاری داشته باشد. اگر مشکل عمدتا دنتوآلوئولار، مربوط به موقعیت ماگزیلا یا ناشی از یک شیفت فانکشنال باشد، صرف دیدن رابطه کلاس 2 نباید شما را مستقیما به سمت فانکشنال ببرد.

• ابتدا روابط ساژیتال، عرضی و عمودی را جداگانه بررسی کنید.
• وجود پتانسیل رشد را فقط از روی سن تقویمی حدس نزنید.
• بررسی کنید جلو آوردن مندیبل از نظر بایت و موقعیت انسیزورها امکان پذیر هست یا نه.
• همکاری بیمار را از همان ابتدا در تصمیم گیری وارد کنید؛ دستگاه متحرک بدون استفاده کافی، درمان موثری ایجاد نمی کند.

تشخیص کلاس 2 اطفال قبل از درمان فانکشنال

قبل از هر تصمیم درمانی، سه بعد عرضی، ساژیتال و عمودی را جدا از هم بررسی کنید. بعد از آن، یافته های داخل دهان را با پروفایل، الگوی رشد و در صورت نیاز سفالومتری کنار هم بگذارید.

ارزیابی بعد طرفی

اول بررسی کنید دندان های خلفی در کراس بایت نباشند و شیفت فانکشنال مندیبل وجود نداشته باشد. کراس بایت یک طرفه یا دو طرفه و انحراف فانکشنال می تواند رابطه فکی را در بستن دهان متفاوت نشان دهد و ارزیابی ساژیتال را گمراه کند.

در کودکی که هنوز در دوره دندانی مختلط است، ترتیب رویش دندان ها، وضعیت Eها و فضای قوس هم در طرح درمان اهمیت دارد. برای مرور این مرحله می توانید مقاله میکس دنتیشن و ارزیابی روابط فکی را ببینید.

ارزیابی بعد افقی قبل از رویش دندان های 6

تا زمانی که مولرهای اول دائمی رویش نکرده اند، رابطه انتهای دیستال مولرهای دوم شیری یا Eها کمک کننده است. در Flush Terminal Plane، دیستال E بالا و پایین تقریبا در یک راستا قرار دارند. اگر دیستال E پایین عقب تر قرار گرفته باشد، Distal Step داریم که یک علامت مهم برای تمایل به ایجاد رابطه کلاس 2 در دندان های دائمی است. [1]

در ارزیابی بالینی بهتر است این یافته را همراه با رشد مندیبل، اورجت، رابطه کانین و سایر اطلاعات بیمار تفسیر کنید و فقط بر اساس یک علامت، طرح درمان نهایی ندهید.

ارزیابی بعد افقی بعد از رویش دندان های 6

بعد از رویش مولرهای اول دائمی، رابطه مولری را مستقیما بررسی کنید. در رابطه کلاس I، کاسپ مزیوباکال مولر اول بالایی در محدوده باکال گرو مولر اول پایین قرار می گیرد. قرار گرفتن مولر بالا در موقعیت مزیال تر نسبت به این رابطه، به نفع رابطه مولری کلاس 2 است.

اما رابطه مولری مشخص نمی کند علت اصلی مشکل اسکلتی است یا دندانی. برای انتخاب فانکشنال باید بررسی کنید آیا عقب بودن مندیبل واقعا در ناهنجاری نقش دارد یا نه.

بررسی پروفایل و جلو آوردن مندیبل

بیمار را در وضعیت نشسته و با سر در موقعیت طبیعی بررسی کنید. بعد از مشاهده پروفایل در اکلوژن معمول، از بیمار بخواهید مندیبل را به آرامی جلو بیاورد تا دندان های قدامی تقریبا در وضعیت نوک به نوک قرار بگیرند.

اگر با جلو آمدن مندیبل، پروفایل صورت واضحا متعادل تر شود، عقب بودن مندیبل می تواند یکی از اجزای مهم مشکل باشد و بیمار از نظر بالینی کاندید بررسی بیشتر برای فانکشنال باشد. این تست به تنهایی تشخیص نهایی نیست و باید با یافته های داخل دهان و سفالومتری تطبیق داده شود.

اگر جلو آوردن مندیبل پروفایل را بهتر نکند، نباید صرفا بر اساس همین تست سراغ فانکشنال یا کشیدن پرمولرهای بالا بروید. پروتروژن دندانی، موقعیت ماگزیلا و مندیبل، تورک انسیزورها، وضعیت لب ها و الگوی اسکلتی باید بررسی شوند و بعد درباره ارتودنسی ثابت، درمان کشیدنی یا سایر گزینه ها تصمیم گرفته شود.

قبل از فانکشنال، کراس بایت قدامی و Class II Division 2 را بررسی کنید

اگر بیمار کراس بایت قدامی دارد، ابتدا باید مشخص شود کراس بایت دندانی است، فانکشنال است یا بخشی از یک الگوی اسکلتی کلاس 3. وجود تماس زودرس و شیفت قدامی مندیبل می تواند رابطه فکی ظاهری را تغییر دهد؛ بنابراین قبل از ثبت بایت فانکشنال باید این مانع تشخیصی برطرف شود.

در Class II Division 2 نیز انسیزورهای بالای رترود شده و اورجت کم ممکن است اجازه جلو آوردن مناسب مندیبل را ندهند. در چنین شرایطی معمولا ابتدا باید بایت Unlock شود و اورجت کافی برای جلو آوردن مندیبل ایجاد شود؛ سپس در صورت وجود اندیکاسیون اسکلتی، مرحله فانکشنال انجام شود.

بهترین زمان شروع درمان فانکشنال کلاس 2 چه موقع است؟

بهترین زمان فانکشنال را نمی شود فقط با یک سن تقویمی مشخص کرد. هدف این است که بخش فعال درمان در زمانی انجام شود که رشد مندیبل هنوز ظرفیت کافی دارد و بیمار نزدیک به جهش رشد بلوغ قرار دارد. مطالعات مربوط به درمان Class II نشان داده اند زمان بندی نزدیک به جهش رشد می تواند از نظر تغییرات اسکلتی کارآمدتر باشد. [2][4]

رویش 3 و 4 و لق شدن E می تواند در مطب یک نشانه دندانی کمک کننده باشد، اما معادل قطعی اوج رشد فکی نیست. برای تصمیم دقیق تر، مرحله دندانی را در کنار بلوغ اسکلتی، الگوی رشد بیمار و در صورت نیاز وضعیت مهره های گردنی در لترال سفالومتری بررسی کنید.

شروع خیلی زود درمان در همه بیماران مزیت اضافه ایجاد نمی کند و می تواند مدت کلی درمان و وابستگی به همکاری را بیشتر کند. در یک کارآزمایی تصادفی روی Class II شدید، شروع درمان در مرحله قبل از بلوغ در مقایسه با شروع درمان جامع در نوجوانی، در پایان درمان برتری واضحی از نظر نتیجه نهایی یا کاهش پیچیدگی ایجاد نکرد. [3]

انتخاب نوع دستگاه فانکشنال در کلاس 2 اطفال

اوربایت در انتخاب و طراحی دستگاه مهم است، اما تنها معیار نیست. الگوی عمودی صورت، شدت دیپ بایت، Curve of Spee، موقعیت انسیزورها، نیاز به رویش دندان های خلفی و همکاری بیمار هم باید در طراحی وارد شوند.

مونوبلاک در بیمار Class II همراه Deep Bite

در بیمار Class II که دیپ بایت واضح دارد، مونوبلاک می تواند یکی از انتخاب های قابل بررسی باشد؛ به خصوص زمانی که علاوه بر جلو آوردن مندیبل، می خواهید روی بعد عمودی و رویش دندان های خلفی هم کنترل داشته باشید.

Twin Block در بیمار با اوربایت مناسب

در بیماری که امکان جلو آوردن مناسب مندیبل وجود دارد و اوربایت و الگوی عمودی مانع درمان نیستند، Twin Block می تواند انتخاب مناسبی باشد. در پروتکل کلینیکی مطرح شده در این آموزش، اوربایت حدود 2 میلی متر یکی از شرایطی است که استفاده از Twin Block را می توان در آن بررسی کرد؛ اما تصمیم نهایی باید بر اساس کل طرح درمان باشد.

اگر بیمار Open Bite دارد چه کار کنیم؟

وجود Open Bite به تنهایی به معنی جراحی بودن بیمار نیست. در کودک در حال رشد باید علت Open Bite، عادت های دهانی، وضعیت زبان، الگوی عمودی رشد و سهم دنتوآلوئولار و اسکلتی مشخص شود. در برخی بیماران دوره دندانی مختلط، درمان های ارتودنسی و کنترل عادت می توانند موثر باشند. [5]

در مقابل، Open Bite اسکلتی شدید، به خصوص بعد از پایان رشد، ممکن است به درمان های پیچیده تر و در بعضی بیماران به جراحی فک نیاز داشته باشد. بنابراین قبل از انتخاب یا رد دستگاه فانکشنال، تشخیص الگوی عمودی ضروری است.

نکته مهم در ساخت مونوبلاک برای بیمار Deep Bite

در بسیاری از بیماران دیپ بایت، Curve of Spee واضح است و فقط اصلاح بعد ساژیتال برای رسیدن به اکلوژن مناسب کافی نیست. اگر در طرح درمان نیاز به رویش بیشتر دندان های خلفی پایین دارید، طراحی سطح اکلوزال مونوبلاک باید اجازه این حرکت را بدهد.

در پروتکل مطرح شده در این آموزش، سطح اکلوزال ناحیه خلفی پایین در مونوبلاک ریلیف می شود تا دندان های خلفی امکان رویش داشته باشند. با این طراحی می توان همزمان با جلو آوردن مندیبل، روی صاف شدن Curve of Spee و اصلاح بعد عمودی هم کار کرد. مقدار ریلیف نباید یک عدد ثابت برای همه بیماران باشد و باید با وضعیت عمودی همان کیس تطبیق داده شود.

پایش درمان فانکشنال و زمان پایان درمان

پایان درمان را فقط با گذشت یک مدت مشخص تعیین نکنید. رابطه مولری و کانین، اورجت، اوربایت، موقعیت مندیبل، پروفایل و میزان همکاری باید در ویزیت های دوره ای بررسی شوند.

• اگر اصلاح بایت متوقف شده، اول میزان استفاده واقعی از دستگاه را بررسی کنید.
• در روابط نامتقارن، علت عدم تقارن را قبل از ادامه درمان مشخص کنید.
• بعد از رسیدن به نتیجه مورد نظر، مرحله تثبیت را در نظر بگیرید و وضعیت بایت را حین کاهش ساعات استفاده کنترل کنید.
• اگر رشد قابل استفاده بسیار محدود شده باشد، انتظار اثر اسکلتی مشابه بیمار در جهش رشد منطقی نیست.

سوالات متداول درمان فانکشنال کلاس 2 اطفال