بستن فضا در ارتودنسی ثابت؛ راهنمای عملی Space Closure برای دندانپزشکان

اگر به مرحله بستن فضا در ارتودنسی ثابت رسیده اید، اولین کار گذاشتن Power Chain یا فنر نیست. قبل از فعال کردن Space Closure باید مطمئن شوید قوس برای حرکت آماده است، بایت مانع حرکت نمیشود، انکوریج مشخص است و دقیقا میدانید قرار است کدام دندان ها حرکت کنند. بعد از این تصمیم هاست که انتخاب بین Chain، NiTi Closed Coil، Active Tieback یا اضافه کردن الاستیک معنی پیدا میکند.

این مقاله برای همین مرحله نوشته شده؛ یعنی زمانی که بیمار روی یونیت نشسته، فضای باز وجود دارد و سوال شما این است که «الان قدم بعدی چیست؟». قرار نیست اینجا دوباره کل درمان بیمار کشیدنی را مرور کنیم. اگر دنبال Sequence کامل درمان از Leveling تا Finishing هستید، مقاله روش درمان بیماران کشیدنی در ارتودنسی ثابت را ببینید.

به مرحله بستن فضا رسیدید؛ از کجا شروع کنید؟

قبل از اینکه وسیله بستن فضا را انتخاب کنید، این چند سوال را به ترتیب جواب بدهید. اگر جواب یکی از آنها روشن نیست، بهتر است اول همان مشکل را حل کنید و بعد نیرو اضافه کنید.

1. فضا چرا وجود دارد؟ فضای منتشر است یا فضای Extraction؟
2. قرار است فضا با حرکت کدام دندان ها بسته شود؟ قدام عقب برود، خلف جلو بیاید یا هر دو حرکت کنند؟
3. Anchorage Plan چیست و چقدر حرکت مولرها قابل قبول است؟
4. Alignment و Leveling به حدی رسیده که Working Archwire درست در Slotها درگیر شود؟
5. Deep Bite، Curve of Spee یا یک تماس اکلوزالی مانع حرکت برنامه ریزی شده نیست؟
6. Midline قبل از شروع کجاست و آیا قرار است هنگام Space Closure اصلاح شود؟
7. در این مرحله واقعا به Chain یا Coil نیاز دارید یا مشکل اصلی چیز دیگری است؟

آیا الان وقت شروع Space Closure است؟

برای شروع بستن فضا لازم نیست همه جزئیات درمان تمام شده باشند، اما قوس باید از نظر مکانیکی برای حرکتی که میخواهید ایجاد کنید آماده باشد. اگر دندان ها هنوز Rotation قابل توجه دارند، Working Archwire درست درگیر نشده یا مشکل عمودی اجازه حرکت مطلوب را نمیدهد، اضافه کردن نیروی بیشتر معمولا مسئله را حل نمیکند.

آیا حتما باید قبل از بستن فضا بایت کاملا باز شده باشد؟

نه. باز شدن کامل بایت یک شرط ثابت برای شروع Space Closure نیست. سوال درست این است که آیا Deep Bite یا تماس های اکلوزالی فعلی، حرکت مورد نظر شما را محدود میکنند یا با Retraction احتمال بدتر شدن کنترل عمودی وجود دارد.

اگر پاسخ مثبت است، اول یا همزمان باید Vertical Control را وارد طرح درمان کنید. بسته به کیس، این کار ممکن است با اصلاح Curve of Spee، Bite Turbo یا مکانیک دیگری انجام شود. انتخاب روش باید بر اساس الگوی اسکلتی، میزان Deep Bite، Inclination انسیزورها و حرکتی که برای دندان های خلفی و قدامی میخواهید انجام شود. پس نسخه ثابت «اول بایت را کامل باز کن و بعد فضا را ببند» نداریم.

اگر هنوز Alignment کامل نیست، فضا را ببندیم؟

اگر Rotation یا جابه جایی دندان باعث شده Working Archwire به خوبی داخل Slot ننشیند، شروع Sliding Mechanics میتواند مقاومت به لغزش و Binding را بیشتر کند. اینجا مشکل با قوی تر کردن Chain حل نمیشود. اول باید ببینید مانع حرکت از کجاست.

در Straight Wire Appliance، Position براکت اهمیت زیادی دارد. اگر یک دندان در مرحله Space Closure رفتار غیرمنتظره دارد، قبل از اینکه نیرو را بیشتر کنید، Position براکت و Engagement سیم را دوباره بررسی کنید.

قبل از انتخاب فنر یا Chain، تکلیف انکوریج را مشخص کنید

وجود یک فضای Extraction به تنهایی به شما نمیگوید چه مکانیکی لازم است. باید بدانید این فضا قرار است بیشتر با عقب رفتن قدام بسته شود یا جلو آمدن خلف هم بخشی از طرح درمان است.

اگر بیشترین Retract قدام را میخواهید، از دست دادن انکوریج اهمیت بیشتری پیدا میکند. اگر Mesial Movement مولرها بخشی از طرح درمان است، همان مقدار حرکت خلف ممکن است اصلا Anchorage Loss محسوب نشود. بنابراین قبل از Space Closure باید تعریف کنید چه حرکتی مطلوب و چه حرکتی نامطلوب است.

اگر هنوز درباره محل نهایی انسیزورها، رابطه مولر و کانین یا مقدار Anchorage مطمئن نیستید، اول اصول طرح درمان ارتودنسی ثابت را مرور کنید. انتخاب Coil یا Chain نمیتواند یک Anchorage Plan نامشخص را جبران کند.

اگر فضای منتشر بین دندان ها دارید، از کجا شروع کنید؟

در فضای منتشر، قبل از هر چیز مطمئن شوید بستن همه فاصله ها واقعا بخشی از طرح درمان است. Midline، تناسب اندازه دندان ها، Position کانین ها و نتیجه نهایی اکلوژن باید قبل از گذاشتن Chain مشخص باشند.

پروتکل مورد استفاده در آموزش دکتر نبی برای فضای منتشر

در پروتکل آموزشی دکتر نبی، برای بستن فضای منتشر قدامی از سیم گرد 0.020 Stainless Steel استفاده میشود. قبل از فعال کردن Chain، در صورت نیاز Laceback برای کنترل کانین ها قرار میگیرد، براکت کانین ها با Wire Ligature درگیر میشود و سپس Elastomeric Chain از کانین تا کانین برای جمع کردن فضای قدامی گذاشته میشود.

Wire Ligature کانین در این مرحله به کنترل Rotation کمک میکند. با این حال در هر ویزیت فقط کم شدن فاصله را ثبت نکنید؛ Midline، Rotation کانین ها و شکل قوس را هم دوباره بررسی کنید.

در فضای Extraction، سیم مناسب مرحله بستن فضا چیست؟

در Sliding Mechanics، Working Archwire باید به اندازه کافی پایدار باشد تا حرکت دندان روی سیم قابل کنترل باشد و در عین حال Position دندان ها و Torque از کنترل خارج نشود. در پروتکل MBT دکتر نبی، در مرحله بستن فضای Extraction معمولا از 0.019 × 0.025 Stainless Steel هوک دار یا Posted Archwire استفاده میشود.

Posted Archwire را فقط از روی عدد انتخاب نکنید

Posted Archwire با فاصله های مختلف بین Hookها وجود دارد. در پروتکل آموزشی دکتر نبی، حدود 36 تا 38 میلی متر برای فک بالا و 26 تا 28 میلی متر برای فک پایین جزو اندازه های پرکاربرد هستند. اما معیار نهایی، محل قرار گرفتن Hook در دهان بیمار است.

بعد از قرار گرفتن آرچ وایر، Hook قدامی باید بین لترال و کانین قرار بگیرد و در این پروتکل ترجیح داده میشود به لترال نزدیک تر باشد. اگر عدد سیم درست به نظر میرسد ولی Hook در محل مناسبی قرار نمیگیرد، همان Posted Archwire برای آن قوس انتخاب مناسبی نیست.

چه زمانی Power Chain و چه زمانی NiTi Closed Coil استفاده کنیم؟

Power Chain و NiTi Closed Coil هر دو میتوانند فضای ارتودنسی را ببندند و شواهد برتری مطلق یکی را برای همه بیماران نشان نمیدهند. NiTi Coil معمولا نیروی پایدارتری در محدوده فعال سازی ایجاد میکند و در بعضی مطالعات سرعت حرکت کمی بیشتر بوده، اما تفاوت نتیجه آن قدر نیست که بدون توجه به مکانیک کیس همیشه فنر را انتخاب کنیم.

اگر Space Closure با یک وسیله خوب پیش نمیرود، قبل از عوض کردن Chain با Coil یا برعکس، علت را پیدا کنید. گاهی مسئله اصلا Force Delivery نیست و Binding، Anchorage Loss، Rotation، تماس اکلوزالی یا Position براکت عامل اصلی است.

آیا فنر قوی تر یعنی بستن فضای سریع تر؟

نه لزوما. شواهد موجود یک عدد واحد را به عنوان نیروی ایده آل برای همه انواع حرکت دندان تایید نمیکنند و افزایش نیرو لزوما افزایش متناسب سرعت حرکت ایجاد نمیکند. بنابراین اگر فضا حرکت نمیکند، اولین تصمیم نباید افزایش نیرو باشد.

Passive Tieback و Active Tieback را با هم اشتباه نگیرید

Passive Tieback برای ایجاد نیروی فعال Space Closure نیست. هدف آن تثبیت رابطه مورد نظر در آرچ و جلوگیری از حرکت ناخواسته در مرحله ای است که Working Archwire در حال اعمال Prescription براکت هاست.

Active Tieback برعکس، بخشی از مکانیک فعال بستن فضاست و نیروی لازم برای نزدیک شدن سگمنت ها را ایجاد میکند. بنابراین قبل از بستن Tieback باید روشن باشد آیا میخواهید فقط موقعیت را حفظ کنید یا واقعا نیرو برای Space Closure وارد کنید.

Passive Tieback را هم نباید مکانیکی بدانیم که به تنهایی ریشه ها را دیستال میکند. Position نهایی ریشه حاصل کل Force System، Engagement سیم، Prescription براکت و پاسخ بافتی است.

چه زمانی هنگام بستن فضا الاستیک بین فکی بدهیم؟

الاستیک بین فکی وسیله اصلی بستن فضای Extraction نیست. الاستیک زمانی وارد درمان میشود که علاوه بر فضای داخل قوس، لازم است رابطه بین دو قوس هم اصلاح یا کنترل شود؛ مثلا رابطه Class II یا Class III، بعضی عدم تقارن ها یا اهداف مشخص اکلوژنی.

در درمان های کشیدنی ممکن است در بخشی از درمان به الاستیک نیاز پیدا کنید، اما این تصمیم نباید فقط بر اساس باز بودن فضا گرفته شود. جهت الاستیک روی دندان های هر دو فک نیرو وارد میکند و علاوه بر اثر ساژیتال میتواند اثر عمودی هم داشته باشد. بنابراین قبل از تجویز باید ببینید این Side Effectها با طرح درمان شما هماهنگ هستند یا نه.

Sliding Mechanics واقعا چطور کار میکند؟

در Sliding Mechanics، براکت و تیوب نسبت به آرچ وایر جابه جا میشوند. بنابراین مقاومت به لغزش بخشی از مکانیک است. این مقاومت فقط Friction ساده نیست؛ وقتی Wire با گوشه های Slot تماس پیدا میکند، Binding میتواند سهم مهمی در متوقف یا کند شدن حرکت داشته باشد.

به همین دلیل اگر دندان حرکت نمیکند، فقط اندازه نیروی Coil یا Chain را نگاه نکنید. Angulation دندان نسبت به سیم، Rotation، Position براکت، تغییر شکل آرچ وایر و نحوه Engagement هم باید بررسی شوند.

فضا بسته نمیشود؛ مشکل را به این ترتیب پیدا کنید

اگر چند ویزیت گذشته و Space Closure کمتر از چیزی است که انتظار دارید، بدون تشخیص علت نیروی بیشتری وارد نکنید. بررسی مرحله ای معمولا سریع تر از آزمون و خطای وسیله های مختلف شما را به علت میرساند.

1. آیا نیروی فعال هنوز وجود دارد؟ Chain پاره یا شل نشده؟ Coil درست متصل است؟ Active Tieback واقعا Active است؟
2. آیا Wire داخل Slotها درست نشسته؟ یک براکت نیمه درگیر یا Rotation باقی مانده میتواند Sliding را مختل کند.
3. آیا Binding وجود دارد؟ Angulation زیاد بین Wire و Bracket میتواند مقاومت به لغزش را بالا ببرد.
4. آیا تماس اکلوزالی مانع حرکت است؟ Interference را در حرکت مورد نظر بررسی کنید.
5. آیا دندان هدف حرکت نکرده ولی انکوریج حرکت کرده؟ فقط اندازه فضای باقی مانده را نبینید؛ Position مولر را هم مقایسه کنید.
6. آیا Midline یا تقارن دو سمت تغییر کرده؟ فعال سازی راست و چپ و مقدار فضای اولیه را دوباره مقایسه کنید.
7. آیا احتمال Root Proximity یا Position نامناسب ریشه وجود دارد؟ اگر یافته بالینی چنین احتمالی ایجاد میکند، تصویربرداری مناسب همان کیس را بررسی کنید.

یک سمت بسته میشود و سمت دیگر نه

اول فعال سازی دو سمت را مقایسه کنید، اما مسئله همیشه از Coil یا Chain نیست. اختلاف فضای اولیه، Rotation کانین، محل Hook، Position براکت، Binding، تماس اکلوزالی و تفاوت Anchorage دو سمت هم میتوانند باعث عدم تقارن شوند.

اگر بدون پیدا کردن علت فقط نیروی سمت کند را بیشتر کنید، ممکن است Midline یا Position کانین را وارد مشکل تازه ای کنید.

کانین هنگام بستن فضا Rotation پیدا میکند

Rotation جدید یعنی سیستم نیرو فقط حرکت مورد نظر شما را تولید نکرده است. محل اتصال نیرو، Engagement سیم، Position براکت و Ligature را بررسی کنید. در فضای منتشر، Wire Ligature کانین در پروتکل دکتر نبی برای کمک به کنترل Rotation استفاده میشود.

فضا بسته میشود ولی انسیزورها بیش از حد Lingual Tipping پیدا میکنند

بسته شدن فضا به قیمت از دست رفتن کنترل قدام موفقیت نیست. اگر تاج انسیزورها سریع تر از ریشه عقب میرود، Working Archwire، Engagement سیم در Slot، Position براکت، Torque، Line of Force و مقدار نیرو را دوباره بررسی کنید. مطالعات Retraction نشان داده اند کنترل Torque یکی از چالش های اصلی این مرحله است.

مولرها بیشتر از چیزی که میخواستید جلو آمده اند

اگر Mesial Movement خلف بیشتر از Anchorage Plan است، ادامه دادن همان مکانیک با نیروی بیشتر مشکل را حل نمیکند. باید اول مشخص کنید چه مقدار انکوریج باقی مانده و آیا برای ادامه Retract قدام به Reinforcement نیاز دارید یا نه.

جزئیات روش های مدیریت Anchorage، انتخاب En-masse یا Two-step و مراحل کامل بیمار Extraction را در مقاله روش درمان بیماران کشیدنی بخوانید. اینجا عمدا دوباره آن مباحث را باز نکرده ایم.

در هر ویزیت Space Closure فقط میلی متر فضا را اندازه نگیرید

ممکن است فضای Extraction کمتر شده باشد، اما حرکت در جهت مورد نظر شما اتفاق نیفتاده باشد. برای همین ارزیابی هر ویزیت باید هم مقدار فضا و هم کیفیت حرکت را شامل شود.

چه زمانی بستن فضا را تمام شده حساب کنیم؟

رسیدن دو تاج به هم به تنهایی به معنی پایان مناسب Space Closure نیست. قبل از عبور از این مرحله باید Position دندان ها و ریشه ها را هم بررسی کنید.

• فضا در موقعیت مورد نظر بسته شده باشد.
• Midline با طرح درمان هماهنگ باشد.
• کانین Rotation یا Tipping نامطلوب نداشته باشد.
• Torque انسیزورها قابل قبول باشد.
• رابطه مولر و کانین در جهت هدف درمان باشد.
• Root Parallelism اطراف فضای بسته شده قابل قبول باشد.
• Overjet و Overbite به دلیل مکانیک Retraction از کنترل خارج نشده باشند.

اگر با الاینر Space Closure انجام میدهید، این پروتکل را منتقل نکنید

اصول پایه مثل Anchorage، Root Control و کنترل حرکات ناخواسته در ارتودنسی ثابت و الاینر اهمیت دارند، اما مکانیک انتقال نیرو یکسان نیست. Posted Archwire، Tieback و Sliding روی Stainless Steel مربوط به سیستم Fixed Appliance هستند و نباید عینا به طراحی الاینر منتقل شوند.

برای Space Closure و حرکت دندان ها با الاینر، Staging، Attachment، Anchorage و میزان Predictability حرکات باید جداگانه طراحی شوند. جزئیات این موضوع در مقاله طرح درمان ارتودنسی نامرئی برای دندانپزشکان بررسی شده است.

جمع بندی؛ وقتی به بستن فضا رسیدید، این ترتیب را حفظ کنید

اول مشخص کنید آیا کیس برای Space Closure آماده است. بعد هدف حرکت و انکوریج را تعیین کنید، Working Archwire و محل Hook را بررسی کنید و تازه بعد از آن وسیله Force Delivery را انتخاب کنید.

1. آمادگی Alignment، Leveling و بایت را بررسی کنید.
2. مشخص کنید کدام دندان باید حرکت کند و انکوریج شما چیست.
3. Working Archwire و محل Hook را کنترل کنید.
4. بر اساس کیس بین Chain، NiTi Closed Coil یا Active Tieback انتخاب کنید.
5. الاستیک بین فکی را فقط وقتی اضافه کنید که یک هدف Interarch مشخص دارید.
6. در هر ویزیت علاوه بر مقدار فضا، Midline، Torque، Rotation و Anchorage را ببینید.
7. اگر حرکت متوقف شد، قبل از افزایش نیرو دنبال Binding، Interference یا خطای مکانیکی بگردید.

مهمترین اصل این است که Space Closure را با «چقدر فضا بسته شد» ارزیابی نکنید؛ با این ارزیابی کنید که فضا با حرکت درست دندان ها بسته شده یا نه.

سوالات متداول درباره بستن فضا در ارتودنسی ثابت