بعضی مواقع وقتی به انتهای درمان میرسید و کانین های بالا به پشت کانین های پائین میرسند(رابطه کلاسI کانینی) ولی اورجت بیمار نرمال نمیشود. داشتن اورجت نرمال در انتهای درمان به سه عامل بستگی دارد:
• تورک مناسب دندانهای انسیزور
• تناسب بین سایز دندا نهای قدامی
• Tip دندا نهای قدامی
با شناخت این عوامل میتوانید کیفیت بهتری از درمان را به بیمارانتان بدهید. اثر تورک دندانهای انسیزور تقریباً بیش از 40 درصد افراد جامعه بیماران کلاس II هستند. نبود تورک صحیح، بیشتر در بیماران کلاس II دیده میشود، لذا در ابتدا از این بیماران صحبت میکنیم. در بیمار کلاس II (جلو بودن ماگزیلا یا عقب بودن مندیبل) جبرانهای دندانی داریم، یعنی بخاطراورجت زیاد انسیزورهای بالا رترود و انسیزورهای پایین پروترود میشوند. بدین صورت تا حدی اورجت بیمار کم میشود. درمان این بیماران سه حالت دارد:
1- اگر بیمار کودک باشد (زیر 13 سال) درمانهای فانکشنال عالی است چون باعث تحریک رشد مندیبل و رسیدن به یک پروفایل قابل قبول میشود. اگر بیمار بالای 14 سال باشد به لحاظ پایان دوران رشد افقی فک پائین دیگر درمان فانکشنال امکان پذیر نمیباشد، لذا را ه های دوم و سوم را در پیش رو خواهید داشت:
2- اگر قرارگیری قدامی مندیبل باعث زیباتر شدن چهره بیمار م یشود باید تا بعد از 18 سالگی صبر کنید تا بعداً با جراحی ارتوگناتیک مندیبل به جلو بیاید و رابطه فکی اصلاح و چهره زیباتر شود.
3- در مواردی که ناهنجاری شدید نباشد میتوان دو پرمولر بالا را کشید و قدامیهای بالا را رترود کرد و اورجت بیمار را اصلاح نمود. در این حالت معمولاً پرمولر پائین را نمیکشیم و درمان فک پائین را با استریپ یا حداکثر کشیدن یک انسیزور تمام میکنیم. در انتهای درمان این بیماران رابطه مولری یک کاسپ کامل کلاس II تمام میشود. وقتی پرمولرهای بالا را خارج میکنید باید متناسب با اکلوژن بیمار نوع انکوریج را تعیین کنید. به هر حال درمان این گروه با دیستاله شدن قدامی های بالا همراه است تا به اکلوژن کلاسI کانینی و یک کاسپ کامل کلاس II مولری برسیم.
بخاطر رابطه کلاس II فکی (یا فک بالا جلو است یا فک پائین عقب) مقداری جبران دندانی داریم. جبران دندانی در بیماران کلاس II به صورت رترود شدن انسیزورهای بالا و پروترود شدن انسیزورهای پائین است تا به یک اورجت بهتری برسند. وقتی انسیزورهای بالا رترود بشوند یعنی زاویه آنها با پلن ماگزیلا کمتر بشود در قوس کوچکتری قرار میگیرند. وقتی انسیزورهای پائین پروترود بشوند یعنی زاویه آنها با پلن مندیبل بیشتر بشود در قوس بزرگتری قرار میگیرند. از طرف دیگر با صاف شدن کرو اسپی انسیزورهای پایین پروترودتر هم میشوند.
بعد از کشیدن پرمولرهای بالا، انسیزورهای بالا عقب میروند تا فضاها بسته شوند اما چون نیرو روی تاج دندانهای انسیزور اعمال میشود، لذا تاج بیشتر و ریشه کمتر به سمت عقب میرود. انسیزورهای بالا به خاطر جبرانهای دندانی رترود بودند. با عقب دادن آنها رترودتر هم شده و قوس مجدداً کوچکتر میشود.
وقتی به انتهای درمان میرسید و رابطه مولری را یک کاسپ کامل کلاس II کرد هاید و اورجت هم نرمال است میبینید که قدری فضا در ناحیه پرمولر کشیده شده مانده است. چه باید کرد؟
اگر قدامی ها را به عقب ببرید تا فضا بسته شود انسیزورها نوک به نوک میشوند.
اگر مولرها را جلو بیاورید تا فضا بسته شود رابطه مولری صحیح از بین میرود.
مطمئناً برای حفظ رابطه مولری، خلفی ها نباید حرکت مزیالی بکنند، لذا باید انسیزورهای بالا را عقب داد اما با اورجت صفر چه باید کرد.
یکی از علل مواجه شدن با این حالت از بین رفتن تورک صحیح انسیزورها میباشد. زاویه انسیزورهای بالا به پلن ماگزیلا کم شده و در قوس کوچکتری قرار گرفته اند؛ زاویه انسیزورهای پائین هم به پلن مندیبل زیاد شده است و در قوس بزرگتری قرار گرفته اند؛ لذا اورجت بیمار صفر میشود و دندانهای قدامی fit نخواهند شد.
برای درمان آن باید تورک انسیزورهای بالا و پائین را اصلاح کنید که به سه صورت امکان پذیر است:
1. در ناحیه انسیزوری آرچ وایر 0.019x0.025 استیل، مقداری تورک ایجاد کنید. این خم در فک بالا تورک پالاتالی ریشه میدهد تا ریشه پالاتالی و تاج باکالی شود و در فک پائین تورک باکالی ریشه میدهد تا ریشه باکالی و تاج
لینگوالی شود.
2. از آرچ وای رهای 0.021x0.025 نیکل تیتانیوم یا استیل استفاده کنید. هر چه قطر آر چوایر بیشتر باشد تورک براکتها بهتر میشود. آرچ وایرهای 0.019x0.025 درون شیار براکت 0.022 حدود 10 درجه آزادی دارد که slope نامیده میشود. به خاطر این میزان آزادی بین آر چوایر و شیار براکت آمده اند میزان تورک براکتهای قدامی را نسبت به آنچه در افراد نرمال تحت مطالعه آقای Andrews م یبینیم بیشتر کرده اند. میزان واقعی تورک به دست آمده در افراد نرمال برای سانترال و لترال بالا به ترتیب 7 و 3 درجه مثبت و سانترال و لترال پائین هر دو 1درجه منفی است درحالی که در براکتها به ترتیب 17 و 10 درجه مثبت برای بالا و 6 درجه منفی برای پائین در نظر گرفته شده است.
افزایش میزان تورک برای اصلاح 10 درجه آزادی بین آرچ وایر و شیار براکت است اما در مواردی مانند همین بیماران کلاس II میبینیم که این میزان افزایش تورک باز هم کافی نیست.
اگر از آرچ وایرهای ضخیم تر مانند 0.021x0.025 استفاده کنید میزان آزادی به 5 درجه میرسد. تورک انسیزورهای بالا 5 درجه بهتر م یشود چون مثبت است پس ریشه پالاتالی تر و تاج باکالی تر م یگردد. تورک انسیزورهای پائین 5 درجه بهتر میشود چون منفی است پس ریشه باکالی تر و تاج لینگوال یتر م یگردد. این فرایند باعث ایجاد اورجت میشود.
3. آر چوای رهای 0.019x0.025 نیکل تیتانیوم به بازار ارائه شد هاند که در ناحیه انسیزورها به میزان 20 درجه تورک دارند. م یتوانید از این آرچ وایرها استفاده کنید.
در تمام این رو شها بهتر است که انسیزورهای پائین استریپ گردند تا امکان لینگوالی شدن راحتتر تاج فراهم شود و قدامی های بالا هم با سیم لیگاچور بهم ∞ figure گردند تا با باکالی شدن تاج بین آنها فاصله نیفتد.
بنابراین اگر بخاطر از بین رفتن تورک اورجت کم شد میتوانید تورک را اصلاح نمایید تا به اورجت صحیح در انتهای درمان برسید.
اگر قدامی های پائین سایز بزر گتری داشته باشند دو حالت رخ میدهد یا پروترود میشوند یا اگر روی همان قوس باشند حالت کرادینگ خواهند داشت.
از طرف دیگر اگر قدامی های بالا سایز کوچکتری داشته باشند (مثلاً لترال بالا peg-shape باشد) در قوس کوچکتری قرار میگیرند.
در اول درمان، شاید کوچکی قدامی های بالا یا بزرگی قدامی های پائین خیلی مهم نباشد، اما وقتی به انتهای درمان میرسید و کانین بالا در پشت کانین پائین قرار میگیرد دیگر اورجت نرمال نخواهید داشت.
همیشه بین سایز قدامی های بالا و پائین یک تناسبی وجود دارد. اولین بار آقای بولتون در دهه 1950 به این مساله پی برد و فهمید اگر سایز شش دندان قدامی پائین تقریباً 77 % سایز شش دندان قدامی بالا باشد در انتهای درمان وقتی کانین بالا پشت کانین پایین قرار گرفت به یک اورجت نرمال م یرسید. مثلاً اگر مجموع عرض شش دندان قدامی بالا 40mm باشد باید مجموع عرض شش دندان قدامی پائین 31mm (31mm=40mmx0.77) بشوند. حال اگر سایز قدام یهای پائین بیشتر از این حد باشد مثلاً 32 یا 33 میلیمتر شود چون برای مرتب شدن در قوس بزر گتری قرار میگیرند لذا در انتهای درمان اورجت نرمال نخواهید داشت. باید این آنالیز را در ابتدای درمان انجام دهید و پی به این مساله ببرید. اگر سایز لترال بالا کوچک تر از نرمال بود بهتر است که این مقدار را برای بازسازی تاج لترال در نظر بگیرید تا در انتهای درمان ظاهر بهتری هم داشته باشد. اگر سایز لترال بالا خوب است باید از قدامی های پائین استریپ کنید.
این استریپ کردن ربطی به کرادینگ ندارد. شاید بیمار کلاس II داشته باشید که هر دو فک مرتب است و فقط شکایت بیمار از پروتروژن بالا است و هیچ کرادینگی در پایین ندارد اما آنالیز بولتون او نامتناسب است و قدامی های پائین 2mm بزرگتر از حد مجاز هستند. با اینکه بیمار کرادینگ ندارد اما باز هم باید استریپ قدامی های پائین را انجام دهید تا در انتهای درمان وقتی کانینها کلاسI شدند اورجت نرمال بشود.
هر دندان قدامی پائین را در حد 0.5mm میتوانید استریپ کنید پس اگر این عدم تناسب تا 3mm باشد میتوانید با استریپ قدام ها جبران کنید اما مواردی هست که اختلاف سایز بیشتر از 4mm میشود، در این مواقع یکی از انسیزورهای پائین را میکشید.
هر بیمار که دارای مقداری کرادینگ در ناحیه قدام پایین باشد نباید یک انسیزور او کشیده شود. کشیدن یک انسیزور پائین در بیمار با اکلوژن کلاسI پیش فرضهایی دارد:
1- قوس بالا تقریباً مرتب و بدون کرادینگ باشد.
2- نامتناسب بودن آنالیز بولتون از 4mm به بالا باشد و شکایت از پروتروژن نداشته باشد. طبیعی خواهد بود که در انتهای درمان این بیماران، میدلاین بالا و پائین روی هم قرار نمیگیرد چون پایین دیگر میدلاینی ندارد. البته اهمیتی ندارد چون در لبخند بیشتر دندانهای بالا مشخص هستند. (البته کشیدن انسیزورپائین در موارد دیگری مانند رابطه مولری نیم کاسپ به بالا کلاس II هم تجویز م یشود که بعداً توضیح میدهیم.)
بعضی از همکاران فکر میکنند که با کشیدن پرمولرها چون مشکل کرادینگ بر طرف میشود پس دیگر نیازی به استریپ نیست در حالی که استریپ را نه برای کرادینگ بلکه برای رسیدن به اورجت نرمال در انتهای درمان (آنالیز
بولتون) انجام میدهید. این عدم تناسب بین شش دندان قدامی بالا و پایین است و ربطی به دندانهای خلفی ندارد پس اگر از پرمولرها بکشید باز تاثیری در هماهنگی سایز دندانهای قدامی نخواهد داشت. باید استریپ را انجام دهید.
این باور به زمانی برمیگردد که فکر میکنیم استریپ فقط برای رفع کرادینگ است و چون پرمولرها برای این منظور کشیده شده اند پس دیگر استریپ نکنیم. این باور اشتباه است چون استریپ برای چهار مورد مختلف کاربرد دارد. پس حتی اگر کرادینگ هم نداشته باشد باز بخاطر بولتون استریپ خواهیم کرد و حتی اگر بخاطر کرادینگ پرمولرها را بکشید باز باید استریپ را انجام دهید.
در بعضی بیماران شکایت از پروتروژن است یا کمبود فضا قوس پائین زیاد است و همزمان آنالیز بولتون هم بیشتر از 4mm نامتناسب است. کشیدن پرمولرها در این بیماران الزامی خواهد بود اما با آنالیز بولتون چه باید کرد؟ آیا هم پرمولرها و هم یک انسیزور را باید کشید؟
خیر، نمی توانیم سه دندان از یک قوس خارج کنیم. در این مواقع کشیدن دو پرمولر پائین را برای رفع کمبود فضا یا اصلاح پروتروژن انجام بدهید اما برای رسیدن به تناسب دندانها و اورجت صحیح انتهای درمان، میتوانید مقداری قدامی های پائین را استریپ کنید و مقداری هم لترالهای بالا را بازسازی کنید. معمولاً عدم تناسب زیاد بین سایز دندانهای بالا و پایین فقط مربوط به بزرگی قدامی های پائین نیست بلکه کوچکی لترال های بالا هم نقش دارد.
بازسازی لترال های بالا بعد از رفع کرادینگ قدامی های بالا و ادامه دادن Laceback برای ایجاد فضا بین کانین و لترال انجام م یگردد.
معمولا ب هخاطر نامتناسب بودن تورک و سایز دندا نها اکثراً کمبود اورجت در انتهای درمان وجود دارد، البته به شرطی که یک اکلوژن کلاس I کانینی برای بیمار درست کنید. درما نهای زیادی را میبینیم که رابطه کانینها در انتهای درمان کلاس II تمام میشود و طبیعی است که مقدار اورجت در انتهای درمان کم نخواهد بود. مهم این است که وقتی کانین ها در انتهای درمان کلاسI شدند شما یک اورجت نرمال داشته باشید.
اثر Tip دندا نهای قدامی وقتی دندانها upright هستند در قوس کوچک تری قرار میگیرند تا وقتی که تاج آنها
مزیالی میشود. هر قدر تاج بیشتر مزیالی بشود در قوس بزرگتری قرار میگیرد.
براکتهای قدام یهای بالا (سانترال، لترال وکانین) در سمت چپ و راست مجموعاً 40 درجه Tip دارند در حالی که Tip براکت قدامی های پائین در سمت چپ و راست در مجموع 6 درجه است. به این دلیل قدامی های بالا نسبت به قدامی های پائین در قوس بزر گتری قرار میگیرند. همانطور که ذکر شد به خاطر تورک و تناسب سایز دندانها عمدتاً در انتهای درمان اورجت کم خواهید داشت، لذا با تغییراتی که در Tip براکتها داده اند مقداری اورجت خواهید ساخت تا برای مشکل اورجت نیاز به استریپ زیاد دندانها نداشته باشند.
پس نتیجه میگیریم که سه مورد زیر برای ساختن اورجت در انتهای درمان زمانی که کانین ها کلاسI شدند نقش دارند:
• تورک انسیزورها
• تناسب بین سایز دندا نها
• Tip قدامی ها
Tip قدام ی ها به نفع ساختن اورجت است در حال یکه دو مورد اول باعث کم شدن اورجت میشود. پس همیشه در ابتدای درمان آنالیز بولتون را انجام دهید. اگر عدم تناسب (بزرگی قدامی های پائین یا کوچکی قدامی های بالا) را دیدید دو کار انجام دهید:
الف- استریپ قدامی های پائین
ب- بازسازی تاج لترال بالا (این حالت در بیماران کشیدنی مقدور است و در غیر کشیدنی ها معمولاً قابل انجام نیست.)
وقتی از تناسب دندانها مطمئن شدید کار درمان را شروع میکنید تا به پایان درمان برسید. در انتهای درمان اگر باز با کمبود اورجت روبرو شدید حتماً به خاطر تورک انسیزورها میباشد و راه درمان آن استفاده از سیمهای جدید با 20 درجه تورک است.
Tip براکت دندا نهای خلفی Tip براکت خلفی ها در روش MBT ارتباطی به مبحث کنونی (داشتن اورجت نرمال) ندارد اما دانستن آن خالی از لطف نیست.
علت اینکه پرمولرهای بالا را با tip صفر درجه ساخته اند این است که در وضعیت upright قرار بگیرند و در حرکات طرفی از بین پرمولرهای پائین رد بشوند.
پرمولر و مولرهای پائین را با tip دو درجه ساخته اند تا قدری تاج مزیالی بشود. درصد زیادی از بیماران شما کلاس II هستند و مزیاله شدن تاج خلفی های پائین در رسیدن به اکلوژن کلاسI کمک میکند. از طرف دیگر در بیماران کلاسI هم وقتی پرمولرها کشیده میشوند خلفی های بالا (به خاطر داشتن استخوان اسفنجی و اینکه قدامی های بالا ریشه بزرگتری نسبت به قدامی های پائین دارند) بیشتر از خلفی های پائین مزیاله میشوند، لذا در انتهای درمان قدری کلاس II میشود. به همین دلیل خلفی های پائین را با tip بیشتری نسبت به بالا ساخته اند تا رسیدن به اکلوژن کلاسI خلفی راحت تر باشد.
اگر به درمان بیمار متمایل به کلاس III مشغول شدید بهتر است که براکت کانین و پرمولرهای پایین سمت چپ را برای سمت راست و سمت راست را برای سمت چپ بچسبانید تا tip آنها منفی و تاج را دیستاله کند تا به اکلوژن کلاسI زودتر برسید.
Tip کانین بالا را 8 درجه ساخته اند تا تاج مزیاله و روی کانین پایین اورلپ بدهد. بدین صورت در حرکات طرفی با کانین پایین تماس مناسبی خواهد داشت تا به اکلوژن کاسپید رایز برسید.
